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Exames modernos de cobertura obrigatória

O Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor." (REsp nº 1.053.810/SP - Ministra relatora Nancy Andrigh).

Os planos de saúde têm a obrigação de dar cobertura ao tratamento do câncer, seja qual for o procedimento prescrito, vez que esse direito é garantido pela lei e em 90% dos casos, nos próprios contratos com a seguradora. O mesmo vale para o Sistema Único de Saúde. Alguns pacientes em tratamento oncológico necessitam submeterem-se ao exame denominado PET-Scan, por exemplo, que serve para identificar a presença de célula cancerígena em qualquer parte do corpo, até mesmo na corrente sanguínea.

Referido exame consiste em um avanço da ciência, todavia, as operadoras de saúde se negam a cobri-lo em certas situações, sob o argumento de que o mesmo consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS somente para os casos de linfoma ou câncer pulmonar. Assim, mesmo a seguradora dando cobertura da doença acometida pelo paciente, nega a custear o tratamento de forma integral.

A mamografia digital possui importância semelhante haja vista que restou comprovada que sua utilização nas pacientes aumentou a capacidade de detecção precoce da neoplasia mamária. Válido destacar que a ANS também limitou a cobertura mínima deste exame para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica. O exame denominado Radioterapia IMRT, que é uma evolução dos procedimentos convencionais de radioterapia, também recebe a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob o mesmo argumento de que somente a radioterapia convencional consta no rol de cobertura mínima obrigatória estipulado pela ANS.

É muito importante destacar que os procedimentos listados pela ANS são os mínimos que devem ser disponibilizados aos consumidores, portanto não é um rol de procedimento restritivo. Ou seja, o tratamento médico que não constar no rol não significa obrigatoriamente que a prestadora de serviço não será obrigada a realizar, tudo dependerá do contrato. Assim, frise-se, se houver cobertura contratual para tratamento oncológico, o plano de saúde deverá custear todos os procedimentos que forem prescritos pelo médico que acompanha o paciente.

Os consumidores, em inúmeros casos, encontram no Poder Judiciário a garantia para realização do tratamento médico indicado que foi negado pelo convênio. Desta forma, caso o paciente se depare com esta situação, é de suma importância que os consumidores lesados ou seus familiares busquem orientação profissional de imediato, objetivando uma avaliação das coberturas previstas ou não em contrato com o convênio e se as mesmas estão nos conformes com a legislação.

Por fim, os pacientes que receberam a negativa do convênio e foram submetidos aos tratamentos em caráter particular, no afã de lutar o quanto antes contra a doença acometida, da mesma sorte, poderão ter o direito ao ressarcimento dos valores dispensados, caso tenha cobertura da doença. A medicina encontra-se em constante evolução, todavia os planos de saúde não atualizam suas coberturas, em que pese à aplicação dos reajustes anuais nas mensalidades. Assim, o Poder Judiciário, analisa caso a caso, com cautela, visando garantir a dignidade da pessoa humana concedendo o tratamento mais eficaz ao paciente que fora prescrito pelo profissional da saúde.

Gabriela Cardoso Guerra Ferreira, Bacharel em Direito pela Faculdades Metropolitanas Unidas - FMU. É advogada sócia do escritório Porto Guerra & Bitetti, especializada em Contratos de Consumo pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo PUC/SP, também em Direito à Saúde e Pós graduanda em Processo Civil pela Escola Paulista de Magistratura do Estado de São Paulo.

Fonte: Plurall - 26/06/12

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