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A primeira glosa a gente nunca esquece

São raras as vezes em que é necessário realizar procedimento médico em paciente internado sob ordem de operadora de planos de saúde e esta nega a autorização de cobertura sob a alegação de que o paciente não a tem direito.

Nasce uma celeuma. O procedimento atrasa. Busca-se a autorização do responsável pelo paciente, e este, ou consegue uma autorização judicial de urgência que determine à operadora que arque com os custos, ou, autoriza de imediato o procedimento e ao final recusa o pagamento fazendo com que o prestador dos serviços de saúde seja obrigado a buscar o pagamento junto ao Judiciário.

Este artigo começa com um título descontraído, pois o tema já é pesado suficiente. Aturar o estresse administrativo que rodeia aquela palavra de gosto amargo (não vou repeti-la), além do já inerente ao exercício da medicina, não é fácil, nem desejável.Tais situações poderiam ser evitadas com a elaboração de um bom contrato de credenciamento.

O primeiro passo é que o contrato seja instrumentalizado, ou seja, posto no papel, lido, relido e assinado. O segundo passo é que, dependendo do ramo da empresa de saúde, o contrato obedeça às diretrizes fixadas nas Resoluções Normativas nº 54/2004 ou 71/2004, ambas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Neste passo, o instrumento do contrato deve ser preciso, expondo de forma clara e detalhada os direitos e obrigações de cada parte contratante. Deve-se colocar a qualificação completa com o número do registro no CNES para as prestadoras de serviços médicos e do registro na ANS, para as operadoras. O perigo de ser vago.

Clareza é a palavra-chave nesta relação de prestação de serviços e isso precisa estar refletido no contrato. Deixá-lo vago gera dúvida e isso, meus amigos, atrai aquela palavra que começa com G, que retarda o pagamento pela operadora de planos de saúde, podendo desestabilizar a mais organizada das prestadoras.

O ideal nem sempre é o que acontece na realidade: logo, se não puder detalhar todos os procedimentos contratados para serem prestados no objeto do contrato, ao menos no corpo deste há que ficar esclarecido quais os procedimentos que poderão ser realizados e em que condições, a fim de que a operadora não entrave o pagamento mediante a apresentação de recursos visando apurar divergências entre o contratado e aquilo que foi efetivamente prestado ao seu associado.

Devem ser detalhados, ainda, os prazos para faturamento e procedimentos para pagamento, evitando-se sejam estes prazos muito longos e que haja cláusula de prescrição do direito de cobrança - muito comuns - prevendo o tempo de cobrança inferior ao tempo legal de cinco anos previsto no artigo 206, 5º do Código Civil.

É fundamental constar a definição dos valores contratados e a sua forma de reajuste. Cláusula genérica estipulando como condição de reajuste novo acordo entre as partes significa que enquanto estas não chegarem a uma solução amigável, o preço pactuado continua sendo o mesmo e isto pode tornar a atividade empresarial inviável.

Até é considerável estabelecer cláusula prevendo um novo estudo para os preços e procedimentos, mas, condicionada a um reajuste com base em índices oficiais até que o novo ajuste seja estabelecido. Devem ser claras as regras acerca dos eventos e atos médicos autorizados sem a intervenção administrativa da operadora e aqueles cuja realização deve ser precedida de autorização.

O contrato ideal prevê em que condições clínicas do paciente não será necessária referida autorização, evitando-se que o prestador seja responsabilizado por omissão de socorro, que a operadora negue autorização ou que a cobrança seja feita ao paciente.

O ideal é que fique estabelecido que, diante de uma situação clínica que torne o procedimento inadiável, a operadora fique responsável pelo pagamento com o direito de regresso em face do seu beneficiário, caso este não tenha direito ao procedimento.

Por fim, vale dizer que os instrumentos de contrato, quando claros e precisos, impedem o retardamento no pagamento e que o prestador de serviços tenha que se socorrer do Judiciário para receber pelos serviços prestados, seja do paciente ou da operadora que o contratou.

Por isso, fundamental que as empresas de saúde que prestam serviços para beneficiários de operadoras de planos de saúde estejam garantidas por um bom contrato de credenciamento.

Fonte: Plurall - 09/05/11

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