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Planos de saúde serão multados por negar exame

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá multar as operadoras de planos de saúde que demorarem para corrigir erros de autorização de coberturas médicas.

Segundo o novo mecanismo de conciliação da agência, que passa a funcionar em agosto, serão punidas mesmo as empresas que ajustarem suas condutas dentro do prazo estabelecido e autorizarem os procedimentos após serem denunciadas, caso fiquem comprovados danos à saúde do paciente.

"A reparação por parte da operadora só é reconhecida quando não há prejuízo para a saúde do beneficiário, em razão do lapso temporal entre a solicitação e a efetiva autorização do procedimento", afirmou o diretor de fiscalização da ANS, Leandro Reis Tavares. "Caso seja comprovado este prejuízo, a operadora fica sujeita às sanções previstas na regulamentação da saúde suplementar". Atualmente, processos administrativos abertos a partir de denúncias de consumidores podem levar até 90 dias e, quando são verificadas irregularidades, as reclamações geram multas às operadoras, sem benefício aos clientes prejudicados.

Com a implantação da Notificação de Investigação Preliminar (NIP), as administradoras denunciadas por negar pedidos de cobertura de exames, tratamentos e cirurgias terão até cinco dias úteis após a notificação para prestar esclarecimentos à ANS. A expectativa da agência é de que as operadoras possam detectar falhas e reverter as decisões, garantindo o atendimento.

Entidades de defesa do consumidor acreditam que muitos consumidores ainda precisarão procurar a Justiça para assegurar a cobertura por meio de liminares, como nos casos de urgência, em que mesmo o prazo de cinco dias pode ser longo demais. "Se o paciente está internado e o plano não libera uma técnica cirúrgica, talvez ele não possa esperar", avaliou a advogada Daniela Trettel, do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).

Levantamento feito entre 1999 e 2008 pela advogada revelou que quase 90% dos casos do Superior Tribunal de Justiça (STJ) envolvendo planos de saúde se referiam a negativas ou limitações de cobertura. Em 82% das ações, a corte deu razão ao consumidor.

Fonte: Plurall - 28/06/10

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