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ANS quer mediar conflito entre plano e paciente

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pretende colocar em prática, em agosto, um novo mecanismo de mediação de conflitos entre operadoras de planos de saúde e consumidores que tiverem pedidos de cobertura negados.

Com o uso da Notificação de Investigação Preliminar (NIP), a agência promete apurar denúncias dos pacientes com mais rapidez, permitindo que as administradoras revertam suas decisões e autorizem procedimentos médicos - evitando punições e criando uma alternativa às ações judiciais que garantem atendimentos por meio de liminares.

Pelo novo modelo, as operadoras denunciadas à ANS por negar pedidos de cobertura de exames, tratamentos e cirurgias que deveriam atender serão notificadas e terão até cinco dias para decidir se revertem a decisão ou mantêm a negativa. Os processos administrativos, então, passam a ser abertos apenas se não houver acordo e a agência confirmar a irregularidade.

No projeto-piloto realizado pela agência desde outubro 2008, 56% das reclamações de pacientes foram resolvidas e as denúncias, arquivadas. O novo modelo passa por consulta pública até o fim do mês no site ans.gov.br para receber sugestões e contribuições da sociedade.

Atualmente, as multas aplicadas pela ANS são consideradas uma forma de evitar que casos semelhantes se repitam, mas não beneficiam o cliente lesado. "Sabendo que o órgão de fiscalização deixa de ser um mero aplicador de multas e passa a mediar conflitos, o consumidor passa a recorrer à ANS como mais uma instância de defesa", diz Solange Mendes, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), que representa as operadoras.

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) crê que a NIP pode contribuir para reduzir o número de ações judiciais por negativas de cobertura, mas estima que apenas casos mais simples sejam revertidos. "Provavelmente, só os casos mais absurdos serão resolvidos, como procedimentos que estão no rol obrigatório e são negados", afirma a advogada Daniela Trettel. "A ANS tem uma série de posições desfavoráveis aos consumidores e, em geral, não entra em discussões referentes a cláusulas abusivas, por exemplo."

Há o temor de que operadoras passem a usar a NIP como um modo de adiar processos administrativos. Por isso, Daniela defende a aplicação de multas mesmo quando a negativa for revertida. A Fenasaúde diz que a ANS pode impedir a prática. "Se as empresas passarem a negar sistematicamente a cobertura por má-fé e acabarem autorizando o procedimento quando questionadas pela ANS, então a agência pode multá-la e até aplicar uma punição mais severa."

Fonte: Plurall - 24/06/10

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