LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998
Dispõe sobre os planos e seguros privados de
assistência à saúde.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, Faço saber que o CONGRESSO
NACIONAL decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei
as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de
assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que
rege a sua atividade.
§ 1º Para os fins do disposto no caput deste artigo,
consideram-se:
I - operadoras de planos privados de assistência à
saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma
jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações
pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;
Il - operadoras de seguros privados de assistência à
saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a
legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que
garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha
pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas,
exclusivamente.
§ 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades
ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de
autogestão.
§ 3º A assistência a que alude o caput deste artigo
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à
manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do
contrato firmado entre as partes.
§ 4º As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou
domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do
aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as
leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à
saúde.
§ 5º É vedada às pessoas físicas a operação de plano
ou seguro privado de assistência à saúde.
Art. 2º Para o cumprimento das obrigações
constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta Lei
poderão:
I - nos planos privados de assistência à saúde,
manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas
legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de
eventos cobertos pelo plano;
II - nos seguros privados de assistência à saúde,
reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos
prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de
eventos cobertos, nos limites da apólice.
Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência
à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha
dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores
de serviços de assistência à saúde.
Art. 3º Sem prejuízo das atribuições previstas
na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas
Leis nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990,
compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido,
obrigatoriamente, o órgão instituído nos termos do art. 6º desta Lei, ressalvado
o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos privados de assistência à
saúde, e em particular dispor sobre:
I - a constituição, organização, funcionamento e
fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras
de planos privados de assistência à saúde, de acordo com as suas
peculiaridades;
III - as características gerais dos instrumentos
contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de
assistência à saúde;
IV - as normas de contabilidade, atuariais e
estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde;
V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras
de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição
e realização quando se tratar de sociedade anônima de capital;
VI - os limites técnicos das operações relacionadas
com planos privados de assistência à saúde;
VII - os critérios de constituição de garantias de
manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou
imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde;
VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e
os procedimentos de recuperação financeira.
Parágrafo único. A regulamentação prevista neste
artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que
concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.
Art. 4º O art. 33 do Decreto-Lei nº 73, de 21
de novembro de 1966, alterado pela Lei nº 8.127, de 20 de dezembro de 1990,
passa a vigorar com a seguinte redação:
¿Art. 33. O Conselho Nacional de Seguros Privados -
CNSP será integrado pelos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu
representante legal;
II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu
representante legal;
III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu
representante legal;
IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu
representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil
- IRB, ou seu representante legal.
§ 1º O Conselho será presidido pelo Ministro de
Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.
§ 2º O CNSP terá seu funcionamento regulado em
regimento interno.¿
Art. 5º Compete à Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo
das atribuições previstas na legislação em vigor:
I - autorizar os pedidos de constituição,
funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do
controle societário das operadoras de planos privados de assistência à
saúde;
II - fiscalizar as atividades das operadoras de
planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas
atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde;
III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras
de planos privados de assistência à saúde previstas nesta Lei;
IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de
cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde,
segundo normas definidas pelo CNSP;
V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem
cassada a autorização para funcionar no País;
VI - promover a alienação da carteira de planos ou
seguros das operadoras.
§ 1º A SUSEP contará, em sua estrutura
organizacional, com setor específico para o tratamento das questões concernentes
às operadoras referidas no art. 1º.
§ 2º A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a
apreciação de questões concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários e
epidemiológicos relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares.
Art. 6º É criada a Câmara de Saúde Suplementar
como órgão do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, com competência
privativa para se pronunciar acerca das matérias de sua audiência obrigatória,
previstas no art. 3º, bem como propor a expedição de normas sobre:
I - regulamentação das atividades das operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde;
II - fixação de condições mínimas dos contratos
relativos a planos e seguros privados de assistência à saúde;
III - critérios normativos em relação aos
procedimentos de credenciamento e destituição de prestadores de serviço do
sistema, visando assegurar o equilíbrio das relações entre os consumidores e os
operadores de planos e seguros privados de assistência à saúde;
IV - estabelecimento de mecanismos de garantia,
visando preservar a prestação de serviços aos consumidores;
V - o regimento interno da própria Câmara.
Art. 7º A Câmara de Saúde Suplementar é
composta dos seguintes membros:
I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante
legal, na qualidade de presidente;
II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu
representante legal;
III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência
Social, ou seu representante legal;
IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu
representante legal;
V - Secretário Executivo do Ministério da Saúde, ou
seu representante legal;
VI - Superintendente da Superintendência de Seguros
Privados - SUSEP, ou seu representante legal;
VII - Secretário de Direito Econômico do Ministério
da Justiça, ou seu representante legal;
VIII - um representante indicado pelo Conselho
Nacional de Saúde - CNS, dentre seus membros;
IX - um representante de entidades de defesa do
consumidor;
X - um representante de entidades de consumidores de
planos e seguros privados de assistência à saúde;
XI - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro;
XII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem o segmento de autogestão de assistência à
saúde;
XIII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem a medicina de grupo;
XIV - um representante indicado pelas entidades que
representem as cooperativas de serviços médicos;
XV - um representante das entidades filantrópicas da
área de saúde;
XVI - um representante indicado pelas entidades
nacionais de representação da categoria dos médicos;
XVII - um representante indicado pelas entidades
nacionais de representação da categoria dos odontólogos;
XVIII - um representante indicado pelos órgãos
superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;
XIX - um representante do Ministério Público
Federal.
§ 1º As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria
de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições
aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum para serem
reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.
§ 2º Em suas faltas e impedimentos, o presidente da
Câmara será substituído pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde.
§ 3º A Câmara, mediante deliberação de seus membros,
pode constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos
profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades
vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu
regimento interno.
§ 4º Os representantes de que tratam os incisos VIII
a XVII serão indicados pelas respectivas entidades e designados pelo Ministro de
Estado da Saúde.
§ 5º As matérias definidas no art. 3º e em seus
incisos, bem como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para
discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação
final.
Art. 8º Para obter a autorização de
funcionamento a que alude o inciso I do art. 5º, as operadoras de planos
privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:
I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e
Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei nº
6.839, de 30 de outubro de 1980;
II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde
próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;
III - descrição de suas instalações e equipamentos
destinados a prestação de serviços;
IV - especificação dos recursos humanos qualificados
e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a
matéria;
V - demonstração da capacidade de atendimento em
razão dos serviços a serem prestados;
VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira
dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as
peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;
VIl - especificação da área geográfica coberta pelo
plano privado de assistência à saúde.
Parágrafo único. São dispensadas do cumprimento das
condições estabelecidas:
I - nos incisos I a V do caput, as operadoras de
seguros privados a que alude o inciso lI do § 1º do art. 1º;
lI - nos incisos VI e VIl do caput, as entidades ou
empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de
auto gestão, definidas no § 2º do art. 1º.
Art. 9º As operadoras de planos privados de
assistência à saúde só podem comercializar ou operar planos que tenham sido
previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais
definidas pelo CNSP.
§ 1º O protocolamento previsto no caput não exclui a
responsabilidade da operadora pelo descumprimento das disposições desta Lei e
dos respectivos regulamentos.
§ 2º O número do certificado de registro da
operadora, expedido pela SUSEP, deve constar dos instrumentos contratuais
referentes aos planos ou seguros privados de assistência à saúde.
Art. 10. É instituído o plano ou
seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistêncial
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com
padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando
necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação
Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no
art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental,
assim definido pela autoridade competente;
lI - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de
emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não
nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus
acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1º deste
artigo;
VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto
de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim
compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção
dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia
bucomaxilar;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim
definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades
competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções
internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º As exceções constantes do inciso VIl podem ser a
qualquer tempo revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a
devida análise técnico-atuarial.
§ 2º As operadoras definidas nos incisos I e lI do §
1º do art. 1º oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que
trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
§ 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o
§ 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à
saúde pela modalidade de autogestão.
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às
doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de
que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento
contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do
conhecimento prévio do consumidor.
Art. 12. São facultadas a oferta, a
contratação e a vigência de planos ou seguro privados de assistência à saúde que
contenham redução ou extensão da cobertura assitencial e do padrão de conforto
de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10,
desde que observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número
ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho
Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e
tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a
limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos
obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de
terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico
assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários
médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis
para o controle da evolução da doença e elucidação diagnostica, fornecimento de
medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo
materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente
necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de
pacientes menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros
trinta dias após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do
cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de trinta dias do nascimento;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou
complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de
dentística e endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim
consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia
geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a
termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os
demais casos;
VI - reembolso, nos limites das obrigações
contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente,
com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas
operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços
médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo
máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação
adequada;
VIl - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos
de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor
adotante.
§ 1º Dos contratos de planos e seguros de assistência
à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência,
mencionado no art. 10, deve constar:
I - declaração em separado do consumidor contratante
de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou
seguro e de que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com
a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.
§ 2º É obrigatória cobertura do atendimento nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de
acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
§ 3º Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é
vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.
Art. 13. Os contratos de planos e seguros
privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento
do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro
valor no ato da renovação.
Parágrafo único. Aos planos ou seguros individuais ou
familiares, aplicam-se as seguintes disposições:
I - o prazo mínimo de vigência contratual de um
ano;
II - são vedadas:
a) a recontagem de carências;
b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral,
salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta
dias, a cada ano de vigência do contrato;
c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de
internação do titular.
Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou
da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de
participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.
Art. 15. É facultada a variação das
contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de
que trata esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas no
contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em
cada uma delas, conforme critérios e parâmetros gerais fixados pelo CNSP.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o
caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem
do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou
condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar
dispositivos que indiquem com clareza:
I - as condições de admissão;
II - o único da vigência;
III - os períodos de carência para consultas,
internações, procedimentos e exames;
IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o
caput do art. 15;
V - as condições de perda da qualidade de
beneficiário ou segurado;
VI - os eventos cobertos e excluídos;
VIl - as modalidades do plano ou seguro:
a) individual;
b) familiar; ou
c) coletivo;
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o
percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas
despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da
contraprestações pecuniária;
X - a área geográfica de abrangência do plano ou
seguro;
XI - os critérios de reajuste e revisão das
contraprestações pecuniárias.
§ 1º A todo consumidor titular de plano individual ou
familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do
contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado de
assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem
simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.
§ 2º A validade dos documentos a que alude o caput
condiciona-se à aposição da rubrica do consumidor ao lado de cada um dos
dispositivos indicados nos incisos I a XI deste artigo.
Art. 17. A inclusão como contratados ou
credenciados dos planos privados de assistência à saúde, de qualquer hospital,
casa de saúde, clínica, laboratório ou entidade correlata ou assemelhada de
assistência à saúde implica compromisso para com os consumidores quanto à sua
manutenção ao longo da vigência dos contratos.
§ 1º É facultada a substituição do contratado ou
credenciado a que se refere o caput, desde que por outro equivalente e mediante
comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência.
§ 2º Na hipótese de a substituição a que se refere o
parágrafo anterior ocorrer durante internação do consumidor, o estabelecimento
obriga-se a mantê-lo internado e a operadora obriga-se ao pagamento das despesas
até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer
prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado ou
credenciado de uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à
saúde, impõe-lhe as seguintes obrigações e direitos:
I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma
hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de
forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou
plano;
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer
outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos
consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as
pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes,
lactentes e crianças até cinco anos;
III - a manutenção de relacionamento de contratação
ou credenciamento com quantas operadoras de planos ou seguros privados de
assistência à saúde desejar, sendo expressamente vedado impor contratos de
exclusividade ou de restrição à atividade profissional.
Art. 19. As pessoas jurídicas que, na data de
vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de planos ou seguros privados de
assistência à saúde terão o prazo de cento e oitenta dias, contado da expedição
das normas pelo CNSP, para requererem a sua autorização de funcionamento.
Parágrafo único. O não cumprimento do disposto no
caput deste artigo implica o pagamento de multa diária fixada pelo CNSP e
aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta
Lei.
Art. 20. As operadoras de planos ou seguros de
que trata esta Lei são obrigadas a fornecer periodicamente ao Ministério da
Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas as de natureza cadastral,
que permitam a identificação de seus consumidores, e de seus dependentes,
consistentes de seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos
titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.
Parágrafo único. Os servidores da SUSEP, no exercício
de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de
assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas,
processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito
às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse
objetivo.
Art. 21. É vedado às operadoras de planos
privados de assistência à saúde realizar quaisquer operações financeiras:
I - com seus diretores e membros dos conselhos
administrativos, consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os
respectivos cônjuges e parentes até o segundo grau, inclusive;
II - com empresa de que participem as pessoas a que
se refere o inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente,
consideradas como controladora da empresa.
Art. 22. As operadoras de planos privados de
assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes,
registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de
Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo,
juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei nº 6.404, de
15 de dezembro de 1976.
Parágrafo único. A auditoria independente também
poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais, elaborados segundo normas
definidas pelo CNSP.
Art. 23. As operadoras de planos privados de
assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a
falência, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no
Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966.
Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas
garantias a que alude o inciso VII do art. 3º, ou anormalidades
econômico-financeiras ou administrativas graves, em qualquer operadora de planos
privados de assistência à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a
cento e oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de
acordo com as normas baixadas pelo CNSP.
§ 1º O descumprimento das determinações do
diretor-fiscal por administradores, conselheiros ou empregados da operadora de
planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do
infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao
contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP.
§ 2º Os administradores da operadora que se encontrar
em regime de direção fiscal serão suspensos do exercício de suas funções a
partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos
relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de
condenação judicial transitada em julgado.
§ 3º No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal
procederá à análise da organização administrativa e da situação
econômico-financeira da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme
previsto nesta Lei.
§ 4º O diretor-fiscal poderá propor a transformação
do regime de direção em liquidação extrajudicial.
§ 5º No caso de não surtirem efeitos as medidas
especiais para recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo
máximo de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde.
Art. 25. As infrações dos dispositivos desta
Lei sujeitam a operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde,
seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo de
outras estabelecidas na legislação vigente:
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - suspensão do exercício do cargo;
IV - inabilitação temporária para exercício de cargos
em operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde;
V - inabilitação permanente para exercício de cargos
de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em
entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretores de seguros
e instituições financeiras.
Art. 26. Os administradores e membros dos
conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados
das operadoras de que trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos
causados a terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e
consumidores, conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas
e instruções referentes às operações previstas na legislação e, em especial,
pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias referidas no
inciso VIl do art. 3º.
Art. 27. As multas serão fixadas pelo CNSP e
aplicadas pela SUSEP, em função da gravidade da infração, até o limite de
R$50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo único do
art. 19 desta Lei.
Parágrafo único. As multas constituir-se-ão em
receitas da SUSEP.
Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso
ao CNSP, no prazo de quinze dias, contado a partir do recebimento da
intimação.
Art. 29. As infrações serão apuradas mediante
processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação
ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP dispor sobre
normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção
e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de
defesa e ao contraditório.
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para
plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo
empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem
justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas
mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde
que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade
patronal.
§ 1º O período de manutenção da condição de
beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência no
plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo
de vinte e quatro meses.
§ 2º A manutenção de que trata este artigo é
extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência
do contrato de trabalho.
§ 3º Em caso de morte do titular, o direito de
permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado
coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.
§ 4º O direito assegurado neste artigo não exclui
vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de
trabalho.
Art. 31. Ao aposentado que contribuir para
plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo
empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de
manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da
vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do
mesmo.
§ 1º Ao aposentado que contribuir para plano ou
seguro coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no
caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano
para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do
mesmo.
§ 2º Cálculos periódicos para ajustes técnicos
atuariais das mensalidades dos planos ou seguros coletivos considerarão todos os
beneficiários neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados.
§ 3º Para gozo do direito assegurado neste artigo,
observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º e 4º do art.
30.
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a
que alude o art. 1º os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos
contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em
instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do
Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento a que se refere o caput será
efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando
esta possuir personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos,
mediante tabela a ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão inferiores aos
praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelas planos e
seguros.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a entidade
prestadora ou o SUS, por intermédio do Ministério da Saúde, conforme o caso,
enviará à operadora a discriminação dos procedimentos realizados para cada
consumidor.
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o
trigésimo dia após a apresentação da fatura, creditando os valores
correspondentes à entidade prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde, conforme o
caso.
§ 4º O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar,
fixará normas aplicáveis aos processos de glosa dos procedimentos encaminhados
conforme previsto no § 2º deste artigo.
Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito
hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido
ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus
adicional.
Art. 34. As entidades que executam outras
atividades além das abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas
independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de
assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e
de seus regulamentos.
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a
todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor
com contrato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta
Lei.
§ 1º No prazo de até noventa dias a partir da
obtenção da autorização de funcionamento prevista no art. 19, as operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde adaptarão aos termos desta
legislação todos os contratos celebrados com seus consumidores.
§ 2º A adaptação dos contratos a que se refere o
parágrafo anterior não implica prejuízo ao consumidor no que concerte à contagem
dos períodos de carência, dos prazos para atendimento de doenças preexistentes e
dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei,
observados os limites de cobertura previstos no contrato original.
Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias
após a data de sua publicação.
Brasília, 3 de junho de 1998; 177º da Independência e
110º da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Renan Calheiros
Pedro Malan
Waldeck Ornélas
José Serra