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Como melhorar a auditoria técnica das operadoras?

É interessante observar como se comportam hoje as equipes de auditoria das operadoras de planos de saúde.

Equipes multiprofissionais, normalmente médico e enfermeiros auditores se dirigem aos hospitais obedecendo ao cronograma de fechamento das faturas. Ficam em setores preparados para este fim e recebem contas e prontuários, além de guias, autorizações, notas fiscais de produtos e outros documentos pertinentes, para conferir os itens cobrados e sua pertinência técnica.

É feita a validação da cobrança daquilo que efetivamente o paciente utilizou e, desde que tecnicamente correto e validado, libera-se para o faturamento.
Pouco se vê auditoria durante o evento, antes da alta hospitalar. Restrita a poucas operadoras a auditoria da internação, que visita o paciente e conversa com o médico assistente é quase inexistente.

Claro que demanda tempo e pessoal bem qualificado. Médicos e enfermeiros auditores podem visitar pacientes, este procedimento é ético e previsto na legislação correspondente – Resolução 1614/2001 do CFM e Resolução 266/2001 do COFEN – mas requer perfil profissional adequado e treinamento.

Nas dúvidas quanto à pertinência de tratamentos ou procedimentos o diálogo com médicos e enfermeiros da instituição hospitalar é imprescindível e comentários ou perguntas dirigidos aos pacientes ou familiares são totalmente inadequados.

No contato com paciente ou familiar apenas deve ser informada a natureza da sua visita e o relacionamento profissional com a operadora, além da missão de zelar pela qualidade do atendimento prestado.

É necessário resgatar esta atividade, tão útil para o sistema de saúde e única maneira de termos uma ação efetiva voltada ao controle do custo assistencial.

Claro que não precisamos visitar todos os pacientes internados, a operadora precisa de um sistema de informação adequado que direcione sua equipe e otimize este recurso, que deve ser preferencialmente direcionado às internações originadas do pronto atendimento, sejam clínicas ou cirúrgicas, além de acompanhar eventuais complicações de procedimentos cirúrgicos eletivos.

Não discordo da necessidade de termos uma adequada auditoria das contas e faturas hospitalares, mas como um complemento à adequada auditoria dos eventos que merecerem este acompanhamento.


Fonte: Plurall.com

 

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