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Novo rol dos planos de saúde

Ultimamente, tem-se noticiado bastante acerca do novo rol dos planos de saúde, que propiciou novas coberturas, a partir de 02.04.2008, mas muitos não sabem ao certo do que se trata. Este artigo visa a prestar alguns esclarecimentos sobre a questão.

A lei 9.656/98 estabeleceu as regras para a atuação das operadoras de seguros e planos de saúde, referentes a carências máximas, tipos de plano, cobertura contratual, exclusões, etc. Sendo assim, todos os contratos assinados após janeiro de 1999 possuem a cobertura assistencial exigida pela lei.

Os contratos assinados antes de 1999 regem-se pelas regras estabelecidas pelos contratantes e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Existe, no entanto, a opção de adaptar o contrato às novas regras, desde que o usuário assine um aditivo contratual. Todavia, muitos não o fazem por desconhecimento ou porque isso pode representar aumento nas mensalidades.

A referida lei, em seu artigo 12, estabeleceu a cobertura mínima para as várias segmentações de planos (ambulatorial, hospitalar, odontológico e referência). O detalhamento dessa cobertura ficou a cargo da agência reguladora, pois seria inviável a lei citar cada procedimento coberto, visto que são milhares.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão regulador do setor, editou a Resolução RN 167/2008, com o novo Rol de Procedimentos Médicos, que consiste numa listagem contendo todos os procedimentos cuja cobertura é obrigatória. Trata-se de cobertura mínima, podendo as operadoras oferecer coberturas maiores, como a assistência domiciliar e farmacêutica, mas nunca menores que a do rol.

Entre as novidades, temos o estabelecimento de princípios para o setor, como o da atenção multiprofissional e o foco nas ações de promoção da saúde e prevenção. Nesse contexto, ficou assegurada a cobertura obrigatória de consultas com outros profissionais de saúde, além dos médicos, tais como nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional. Há, porém, limites anuais de utilização desses novos serviços.

Outra novidade foi o estabelecimento de Diretrizes de Utilização para determinados procedimentos, como cirurgias de obesidade mórbida, correção de miopia, alguns exames, entre outros. Com esses critérios técnicos de autorização definidos pela ANS, fica mais fácil saber quem tem direito à cobertura, coibindo abusos.

As complicações de procedimentos não cobertos passam a ter cobertura obrigatória pelos planos. Assim, por exemplo, uma pessoa que fez cirurgia plástica estética (não coberta) e teve uma parada cardíaca durante a cirurgia, precisando ficar em UTI, terá o tratamento obrigatoriamente coberto pelo plano, desde que tenha a cobertura hospitalar e sejam cumpridas as carências.

Outra importante mudança diz respeito aos procedimentos relativos à medicina ocupacional (acidentes de trabalho, doenças ocupacionais etc.). A partir do novo rol, eles são de cobertura obrigatória para os planos individuais e facultativa (a ser estabelecida ou não em contrato) para planos empresariais.

Uma inovação interessante também foi a definição, pela ANS, das exclusões contratuais, previstas no artigo 10 da lei, determinando o que vem a ser tratamento cirúrgico experimental, procedimentos estéticos, medicamentos importados ou os de uso domiciliar, órteses e próteses, etc., conceitos que antes eram vagos.

Encontra-se expressamente prevista também a cobertura de um acompanhante, em casos de menores de 18 anos, maiores de 60 anos, portadores de necessidades especiais. A novidade é que essa cobertura agora abrange também as gestantes, no pré-parto, parto e pós-parto.

A nosso ver, o novo rol foi um grande avanço na regulamentação do setor, pois deixou as regras mais claras, incluindo procedimentos novos, excluindo os obsoletos, trazendo essas e outras alterações para a área da saúde suplementar, devendo ser periodicamente aprimorado no sentido de se adaptar à realidade da medicina no país.

Fonte: Plurall.com.br

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